进退两难——一个复杂的精神残疾案例
因为某些利益关系，“患者”要求精神科医生进行精神病的诊断，而医生对他所谓的病情存在种种疑虑，这种情况应该怎么处理？
鲍勃，50岁，曾在一家大公司担任工厂经理，但与同事和经理相处时遇到一些问题。最终，他因未能与他的主管协商并强制要求他的下属接受安全政策，而被解雇。在他的业余时间，鲍勃翻新并出售房子。
他因为创伤后应激障碍的症状去看精神科医生，他声称这些症状是由他遭受的骚扰和雇主的错误解雇造成的。他希望他的精神病医生为他完成残疾鉴定。鲍勃一直在讨论他与同事和上级相处的问题，但他说他终于“意识到问题出在我身上。我总是很有压力，全职工作让我没有任何空间给自己减压。我刚刚发现，我有资格获得终身残疾，并根据我的终身职位支付全额工资——这不是很棒吗?”
反移情作用
如果这件事如鲍勃认为的那样棒，为什么鲍勃的精神科医生充满了反转移恐惧呢？患者定义的残疾的概念似乎存在问题。工作确实是持续焦虑的一个来源，但鲍勃已经工作多年，即使他目前的工作环境真的很糟糕，但他显然有能力胜任另一份重要的工作。
承认在工作中挣扎的患者与要求残疾的患者有不同的感觉。正如精神科医生的反移情反应所揭示的，问题在于治疗者和患者之间的角色互换。患者不会对自己进行功能评估，而专业人士会。
如果精神科医生根据病人的症状和表现报告(如工作任务执行困难)确定病人的功能严重受损，下一步就是对其进行残疾评估。残疾评估应该由第三方心理健康专业人员进行，因为治疗精神病医生存在固有的利益冲突：他或她的任务是倡导患者的心理健康，而不是残疾补偿——倾听和理解，表现出同理心，并减轻痛苦。我们的任务也是灌输希望和信心，恢复运作。在许多情况下，认为患者“残疾”可能具有很强的反治疗作用。
了解后果
但是，当患者说他需要残疾人身份时该怎么办呢？尽管您有专业意见，但患者确信工作实际上不是意义和价值的源泉，也不是处理人际关系和生活问题的绝佳场所，我们该如何处理？当患者认为他无法工作，而你却不这么认为？如果不同意或拒绝他的要求，治疗关系将严重紧张，怎么办？患者很可能把他工作上的受害感、无助感和愤怒转移到医生身上，这可能对精神科医生和患者造成损害。
如果精神科医生同意患者所声称的残疾，并提交了所需的文件怎么办?这种情况同样存在问题。不管有什么样的解释，精神科医生都会告诉患者，他生病了，至少暂时崩溃了，并且作为治疗精神病的医生，他或她无法治愈患者，因此已经放弃。在长期残疾的情况下，与上述患者一样，鉴于其隐含的永久性，这种陈述更为深刻。因此，治疗者有两种选择：要么反对残疾，从而破坏治疗关系；要么支持残疾，从而对患者康复的几率表示悲观，并将工作及其内在价值从患者的生活中移除。
唯一合理的选择，特别是对于长期残疾评估，是将患者转介给第三方评估。职业或法医精神病学家是一个很好的选择，因为他们了解精神病理学以及疾病的功能和预后意义。不幸的是，在目前情况下，这是不可能的。因为有些文件特别要求精神科医生认为患者有残疾，以至于不能接受第三方评估。精神病医生被戴上了“手铐”。
一个难题得以解决
这位精神病学家不同意PTSD是对患者的合适诊断，他选择提供公正的警告，明确说明填写文件的危险性。他警告说，从本质上讲，他将承认失败，患者对他的精神科医生和这个领域的信任将会动摇。他告诉患者，放弃工作就会失去目标的来源，也就是弗洛伊德所说的精神健康的“爱与工作”等式的一半。此外，他表达了对自己帮助患者康复能力的信心，他希望这个人能改善他的不良行为模式，提高他有效工作的能力。他允许患者作出决定，并征得知情同意。
随之而来的是治疗失败。患者选择了残疾，在两周内，他感到明显的缓解。此后不久，他变得极度焦虑，无法有效地规划和利用他的新空闲时间。每一分钟的空闲都使他更加逃避。他感到比以往任何时候都更加破碎，与功能正常的同伴群体分离，一个承认失败的弱者，一个不再为社会、家庭或自己的幸福做出贡献的人。极度的羞愧压倒了他，随之而来的是极度的愤怒，这种愤怒被错误地指向了那些他认为是造成他痛苦的人和制度。他认为的施虐者中首当其冲的是谁?他的精神科医生在不到一个月后被“解雇”，取而代之的是一位“更支持他的”医生。精神科医生，在病人看来是敌对的，现在经历了一种深刻的无能为力和内疚感。
结论
虽然在某些情况下，确定残疾是合理的、必要的和人道主义的，但残疾请求往往以患者和治疗者共同的悲痛告终。这是一个警示故事，但是可以避免。精神病医生必须继续倡导界限性，避免承担处理者/评估者的双重角色及其固有的利益冲突。必须鼓励患者重返工作岗位，对自己和自己康复的能力有信心，并信任医疗体系。
作者还指出，此后还将进行一系列文章，集中探讨精神科医生在患者要求残疾时必须牢记的关键问题。鉴于这种情况的普遍性和复杂性，将在以后的问题中探讨以下主题：
残疾的整体概念及其六个组成部分的定义；
理解导致患者提出残疾要求的事件、情况和动力，以及患者存在的任何精神病诊断；
如何进行功能分析，从精神病学的角度，功能分析确定患者是否真正受限或无法执行特定工作；
如何制定一项计划，治疗性地解决导致工作能力丧失的问题，目标是帮助患者重返工作岗位；
了解为同一患者担任残疾评估者和治疗者双重角色所固有的风险；如果残疾被否认或被逆转，并且患者要求处理者承担法医专家的角色，这些风险就会被放大。
如果有后续文章，大话精神也将继续与大家分享。
Barbara Long. AComplicated Case of Psychiatric Disability. Psychiatric Times, April 11, 2019.
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